Modulo di iscrizione per i nuovi soci CIOSM



 

Il sottoscritto


Cognome :    Nome :   


Nato a :    il :   


e residente a :    in via :   


provincia di :    CAP :   


chiede di essere iscritto al Club Italiano di Oncologia del Sistema Muscoloscheletrico.


Ente di appartenenza :   


Indirizzo :   


Cittą :    Provincia :    CAP :   


Telefono :    Fax :    Cellulare :   


Indirizzo e-mail :     




Socio presentatore n°1 :     


Socio presentatore n°2 :     




Acconsento al trattamento dei mie dati personali nel rispetto del D.Lgs. 30/6/2003 n.196